Holas,
El pasado martes dia 10, el presidente de la comisión griega de investigación de accidentes y seguridad de vuelo, Akrivos Tsolakis, presentó el informe final al ministro de Transporte heleno, Mijalis Liapis, quien lo presentará a la justicia del país.
Según el informe final:
The direct causes were:
- Non-recognition that the cabin pressurization mode selector was in the MAN (manual) position during the performance of the Preflight procedure, the Before Start checklist and the After Takeoff checklist.
- Non-identification of the warnings and the reasons for the activation of the warnings (Cabin Altitude Warning Horn, Passenger Oxygen Masks Deployment indication, Master Caution).
- Incapacitation of the flight crew due to hypoxia, resulting in the continuation of the flight via the flight management computer and the autopilot, depletion of the fuel and engine flameout, and the impact of the aircraft with the ground.
The latent causes were:
- Operators deficiencies in the organization, quality management, and safety culture.
- Regulatory Authority diachronic inadequate execution of its safety oversight responsibilities.
- Inadequate application of Crew Resource Management principles.
- Ineffectiveness of measures taken by the manufacturer in response to previous pressurization incidents in the particular type of aircraft.
Como causas directas se menciona que el selector del modo de presurización de la cabina estuvo siempre en MANUAL en lugar de AUTOMÁTICO, no activándolo los pilotos a pesar de las 3 comprobaciones obligatorias del sistema, en los procedimientos de "Prefligh" y en los "cheklist" de antes del despegue y de después del despegue.
Esto condujo a que no estaba activado el sistema de presurización. A partir de los 10.000 pies (3.048 metros) se activó la alarma sonora en cabina indicando la no presurización. Debido que en los Boeing 737 (en concreto, el modelo era un 733) el sonido es el mismo que el de aviso sonoro de configuración inadecuada al despegue (flaps, etc), los pilotos no atendieron correctamente el problema, y debieron desconectar el aviso sonoro, al interpretar como error del sistema el aviso que confundieron como el de configuración incorrecta de configuración despegue en lugar del de presurización incorrecta.
Finalmente entraron en hipoxia (falta de oxígeno) y el avión siguió ascendiendo y siguiendo el plan de vuelo introducido en el piloto automático, que incluye una espera final cerca del aeropuerto de destino, donde finalmente se estrelló al terminarse el combustible.
Indicios anteriores al informe final:
El 17 de febrero de 2006 Boeing publicó una revisión de los procedimientos a realizar por los pilotos en todos los modelos 737, haciendo especial incapié en la revisión de los procedimientos normales antes del vuelo y en referencia al accidente de Helios.
En concreto, en el checklist (lista de comprobación) anterior constaba:
BEFORE START
...
AIR COND & PRESS. . . . . . . .___ PACK(S), BLEEDS ON, SET
...
Dónde puede observarse que la referencia a la presurización (PRESS) debía ser establecida (SET), sin concretar cómo. De todas formas, cualquier piloto de 737 sabe que significa armar como AUTO en lugar de manual.
En los nuevos checklist, consta:
PREFLIGTH
Pressurization mode selector. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . AUTO
Para más información:
Sobre el accidente:
http://aviation-safety.net/database/rec ... 20050814-0
Sobre los nuevos procedimientos:
http://www.b737.org.uk/nnp.htm
Adjunto imagen del selector (situado en la parte superior de la cabina de pilotos, abajo a la derecha).
